以下我将从核心原则、结构化流程、针对常见症状的问诊要点、以及沟通技巧四个方面,为您详细解析消化科的问诊技巧。
核心原则
- 系统性: 消化系统是一个从口腔到肛门的连续管道，涉及多个器官，问诊时要遵循“从头到尾”的顺序,确保不遗漏任何环节。
- 精确性: 避免使用“不舒服”、“肚子痛”等模糊词汇，要引导患者使用更精确的描述，如部位、性质、程度、诱因、缓解因素等。
- 关联性: 消化道症状常常不是孤立的，要与全身状况、伴随症状、生活习惯、心理状态等联系起来综合分析。
- 同理心: 消化系统疾病（如肠易激综合征）与情绪、压力密切相关，建立良好的医患信任关系，让患者感到被理解，是获取真实信息、提高依从性的基础。
结构化问诊流程（SOAP原则的体现）
S - Subjective (主观信息采集)
主诉
- 目的： 用一句话概括患者最主要的痛苦。
- 问法： “您今天来看病，最主要的不舒服是什么？” “这个问题困扰您多久了？”
- 示例： “上腹部疼痛伴反酸3个月。” “解黑色大便2天。”
现病史 这是问诊的核心和灵魂，要围绕主诉的“症状”展开，采用 “OLDCARTS” 模型进行详细询问：
-
O - Onset (起病):
- “这个症状是什么时候开始的？”
- “是突然发生的，还是慢慢出现的？”
- “是在什么情况下发生的？（如：吃饭后、劳累后、情绪激动后）”
-
L - Location (部位):
- 疼痛/不适： “具体是哪个地方不舒服？” “能用一个手指指给我看吗？” (注意“掌指征”)
- 辐射： “这个疼痛会往别的地方串吗？比如后背、肩膀、胸口？” (如胆绞痛、心梗)
- 其他症状： “反酸/烧心感觉在胸口还是上腹部？” “腹泻前有腹痛吗？腹痛在肚子的哪个位置？”
-
D - Duration (病程):
- “每次发作持续多久？” (如：胃痛持续半小时还是几小时？)
- “是持续性的，还是间歇性的？间歇多久发作一次？”
- “这个症状是持续存在，还是时好时坏？”
-
C - Character (性质):
- 疼痛性质： “这种疼痛是什么样的？是绞痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、隐痛、还是刀割样痛？”
- 其他症状性质： “反酸是酸水涌到喉咙吗？” “打嗝是嗳气还是频繁的呃逆？” “大便是什么形状？是成形的、糊状的、还是水样的？”
-
A - Aggravating/Alleviating Factors (诱因与缓解因素):
- 加重因素： “做什么事情会让它更严重？比如吃东西（具体吃什么）、饥饿、躺下、运动、受凉、情绪紧张、喝酒？”
- 缓解因素： “做什么事情能让它好一点？比如吃东西、吃药（什么药）、按摩、呕吐、排便？”
-
R - Radiation (辐射): (已在Location中提及,但可单独强调)
-
A - Associated Symptoms (伴随症状):
- 这是鉴别诊断的关键！
- 与上腹痛相关： 是否伴有反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物是什么？有血吗？）、腹胀、食欲不振？
- 与下腹痛/腹泻相关： 是否伴有里急后重（总想拉但拉不多）、便后不尽感、粘液便、脓血便、发热、体重下降？
- 与“报警症状”相关： 必须主动询问！
- 体重明显下降（“最近3个月体重掉了多少斤？”）
- 吞咽困难或吞咽疼痛
- 呕血或黑便（“大便像柏油一样油黑发亮吗？”）
- 贫血或便血（“大便里有鲜红色的血吗？”）
- 腹部包块
- 持续性黄疸（“皮肤或眼睛变黄吗？尿颜色像浓茶吗？”）
- 不明原因的发热
- 有消化道肿瘤家族史
-
T - Timing (时间规律):
- “这个症状和吃饭有关系吗？饭前痛、饭后痛、还是夜间痛？”
- “和季节有关系吗？冬天重还是夏天重？”
既往史
- “以前得过类似的病吗？”
- “有没有做过胃镜、肠镜、腹部手术？”
- “有没有其他慢性病，比如高血压、糖尿病、心脏病？”
- 药物史： “平时在吃什么药？特别是止痛药（如布洛芬、阿司匹林）、抗生素、铁剂、钾片等，这些都可能损伤胃黏膜。”
- 过敏史： “对什么药物或食物过敏？”
个人史与家族史
- 吸烟史： “吸烟多久了？每天几包？” (与溃疡、克罗恩病、胰腺癌相关)
- 饮酒史： “喝酒吗？喝什么酒？每天多少？” (与肝病、胰腺炎、胃黏膜损伤相关)
- 饮食习惯： “平时喜欢吃什么？辛辣、油腻、甜食、腌制食品、浓茶咖啡？饮食规律吗？”
- 旅行史： “最近去过外地或国外吗？” (警惕旅行者腹泻)
- 家族史： “家里有人得过消化道溃疡、炎症性肠病、息肉或癌症吗？” (特别是直系亲属)
针对常见症状的问诊要点
腹痛
- 定位： 上腹、中腹、下腹？偏左还是偏右？
- 性质： 绞痛（空腔脏器梗阻，如胆道、肠管）、胀痛（胀气、梗阻）、烧灼痛（胃酸相关）、刺痛（炎症、穿孔）。
- 规律：
- 胃溃疡： 饭后痛（进食后胃酸刺激溃疡面）。
- 十二指肠溃疡： 饥饿痛、夜间痛（胃排空后胃酸直接接触溃疡）,进食后缓解。
- 胆囊炎/胆石症： 右上腹绞痛，油腻饮食后诱发,向右肩背部放射。
- 胰腺炎： 上腹部持续性剧痛，向背部放射,弯腰屈膝位可稍缓解。
腹胀
- 部位： 全腹还是局部？
- 与排便/排气关系： “排气或排便后能缓解吗？” (功能性腹胀的特点)
- 伴随症状： 有无腹痛、呕吐、停止排便排气？（警惕肠梗阻）
腹泻
- 大便次数和性状： 每几次？是稀水样、糊状还是含有黏液/脓血？
- 起病： 突然还是慢性？急性多为感染,慢性多为IBD或IBS。
- 伴随症状： 有无发热、腹痛、里急后重？（里急后重多提示直肠或乙状结肠病变，如感染、IBD、肿瘤）。
便秘
- 频率： 几天一次？
- 大便性状： 干结如羊粪球吗？
- 伴随症状： 有无腹胀、腹痛、排便费力？
- 报警症状： 有无近期排便习惯改变、便细、带血？
恶心与呕吐
- 与腹痛关系： “是先腹痛后呕吐，还是先呕吐后腹痛？” (肠梗阻常先腹痛后呕吐,胃炎常先恶心后呕吐)
- 呕吐物性状： 是胃内容物、胆汁，还是粪臭味？（提示低位肠梗阻）
- 与进食关系： “是在什么情况下呕吐的？吃完饭就吐吗？”
- 量与次数： 呕吐剧烈吗？频繁吗？（警惕幽门梗阻）
